Диафизарни фрактури на костите на подбедрицата. Пилон фрактури (остеосинтеза с 2 плаки, задно-медиална и предно-латерална).
Въведение
Тибията е най-честото счупвано дълго тръбесто тяло на тялото и основната кост, поемаща теглото на долния крайник, с особено тънка подкожна антеромедиална кортикала, допринасяща за непропорционално висок дял на откритите фрактури (най-висок сред всички дълги кости, около 25% от фрактурите на тибиалната диафиза са открити). Фибулата, макар и по-малко съществена за натоварване (предавайки само около 6-16% от товара по подбедрицата), дава важен принос за стабилността чрез проксималното си съчленение, участието си в горната глезенна вилица дистално и функцията си като стрела срещу varus колапс. Фрактурата на тибиалната диафиза, лекувана почти универсално с интрамедуларно пироноване при възрастни, е една от най-честите ортопедични операции. Фрактурата на тибиалния pilon (plafond) (вътреставната фрактура на натоварващата ставна повърхност на дисталната тибия) е самостоятелна клинична единица с принципно различна стратегия на управление, отразяваща високоенергийния механизъм, компромиса на меките тъкани и предизвикателството на ставната реконструкция, характеризиращи тези наранявания. Настоящата тема, базирана на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics, разглежда двете клинични единици.
Хирургична анатомия
Тибията е триъгълна кост в напречно сечение с три кортикали (предна, постеромедиална и латерална) и три ръба (медиален, антеролатерален и интеросеален). Антеромедиалната кортикала е подкожна от малко под коляното до медиалния малеол, практически без покривка от меки тъкани — особеност, допринасяща за високия дял на открити фрактури и за бавното заздравяване на рани в тази зона.
Истмусът на тибиалния медуларен канал е типично в средната третина, с диаметър 8-14 mm при възрастни, и е мястото на максимален ендостален кортикален контакт при интрамедуларно пироноване.
Фибулата е тънка кост, успоредна на тибията, артикулираща с нея проксимално в проксималната тибиофибуларна става и свързана чрез interosseous мембраната по цялата й дължина. Дистално фибулата формира латералната стена на горната глезенна вилица като латерален малеол.
Мускулните ложета на подбедрицата (предно, латерално, повърхностно задно и дълбоко задно, общо четири) са плътно ограничени от фасция и съдържат мускулите, нервите и съдовете на подбедрицата. Основните неврологично-съдови структури включват:
• A. tibialis anterior и n. peroneus profundus в предното ложе, спускащи се по interosseous мембраната до гърба на стъпалото.
• N. peroneus superficialis в латералното ложе, ставащ подкожен на границата между средната и дисталната трета на подбедрицата. • N. tibialis и a. tibialis posterior в дълбокото задно ложе, спускащи се по задната повърхност на тибията. • N. peroneus communis около шийката на фибулата проксимално — в най-голям риск при фрактури на шийката на фибулата или проксималните тибиални наранявания.
Дисталната тибиофибуларна синдесмоза е фиброзна става с предна долна тибиофибуларна връзка (AITFL), задна долна тибиофибуларна връзка (PITFL), интеросеална връзка и напречна тибиофибуларна връзка, осигуряващи стабилност между тибията и фибулата на нивото на горната глезенна вилица. Нараняването на синдесмозата е разпознат компонент на фрактурите на глезена и на определени тибиални фрактури, изискващ внимание за запазване на интегритета на горната глезенна вилица.
Фрактури на тибиалната диафиза — класификация
Класификацията AO/OTA (регион 42) е стандартна:
Тип A (прости): A1 спираловидна, A2 коса (>30°), A3 напречна (<30°).
Тип B (клинообразни): B1 спираловиден клин, B2 огъвателен клин, B3 фрагментарен клин.
Тип C (сложни): C1 спираловидно-сложна (сегментна с butterfly-фрагмент), C2 сегментна, C3 нередовна раздробена.
Класификацията на Gustilo-Anderson за открити фрактури (описана подробно в Тема Травматология-5) е критична за управлението на фрактурите на тибиалната диафиза поради високия им дял на открити форми. Типовете I (чиста рана под 1 cm), II (рана 1-10 cm с умерено увреждане на меките тъкани), IIIA (тежка с адекватно периостално покритие), IIIB (тежка с неадекватно периостално покритие, изискваща ламбо) и IIIC (с артериално нараняване, изискващо ремонт) съществено определят управлението.
Клинична оценка при фрактури на тибиалната диафиза
Клиничната изява зависи от енергията и вида на фрактурата. Нискоенергийните спираловидни фрактури (спортни наранявания, падания) се проявяват с локализирана болка, оток и деформация. Високоенергийните напречни или разтрошени фрактури (ПТП, падания от височина) се проявяват с по-изразена деформация, по-значително увреждане на меките тъкани и чести открити рани.
Прегледът оценява специфично:
Меките тъкани и раната: Наличие и степен на открита рана, мехури, охлузвания и и кожата около тях. Подкожната антеромедиална повърхност е особено уязвима за компромис на кожата и некроза.
Компартмент синдром: Мускулните ложета на подбедрицата са най-честото място на компартмент синдром в тялото, а фрактурата на тибиалната диафиза е най-честият причинител. „Петте П“ (болка, парестезии, бледост, липса на пулс, парализа) се преподават, но болката, несъответстваща на нараняването, и болката при пасивно разтягане на засегнатите мускули са най-ранните и надеждни признаци. Измерването на вътрекомпартментното налягане (техника на Whitesides или slit катетър) се извършва при съмнителни случаи; абсолютно налягане над 30 mmHg или перфузионно налягане (диастолно кръвно налягане минус компартментно налягане) под 30 mmHg указват компартмент синдром, изискващ фасциотомия.
Неврологично и съдово изследване: Дистални пулсации (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior), функция на n. peroneus и n. tibialis в стъпалото.
Образната диагностика е AP и латерална рентгенография на тибията и фибулата, включваща коленната и глезенната става. КТ е запазена за вътреставно разпространение или за оперативно планиране при сложни варианти; тя е задължителна при pilon-фрактури.
Лечение на фрактури на тибиалната диафиза
Консервативно лечение
Консервативното лечение с дълга гипсова шина или функционален ортезис по Sarmiento (patellar tendon-bearing) беше историческият стандарт за мнозинството от затворените фрактури на тибиалната диафиза. Техниката включва затворена репозиция при подходяща анестезия, прилагане на дълга гипсова шина за 4-6 седмици, конверсия към функционален ортезис, носен надколенника (Sarmiento, адаптиран за тибията) за допълнителни 6-12 седмици и прогресивно натоварване. Техниката остава подходяща за истински стабилни затворени фрактури с приемливо положение:
• Скъсяване под 5 mm. • Varus или valgus ангулация под 5°. • Сагитална ангулация под 10°. • Ротационна малоподравненост под 10°.
В тези граници консервативното лечение дава приемливи резултати с честота на срастване 90-95% и задоволителни функционални резултати. Извън тези граници вторичното разместване, срастването в порочно положение или псевдоартрозата стават значително по-чести и се предпочита оперативно лечение.
Оперативно лечение — интрамедуларно пироноване
Интрамедуларното пироноване (ИМП) е стандартното оперативно лечение на разместени фрактури на тибиалната диафиза, включително повечето затворени фрактури и огромното мнозинство от открити фрактури до Gustilo-Anderson тип IIIA (и избрани IIIB след мекотъканно покритие). Техниката:
Позициониране: По гръб на стандартна маса с наранения крайник върху подложка или радиолуцентен триъгълник при флексия на коляното за въвеждане на пирона, или на фрактурна маса.
Точка на въвеждане: Стандартната точка е на предната тибиална повърхност, непосредствено над туберозитас тибие, по анатомичната ос на тибията. Класическият подход е инфрапателарен (чрез малък надлъжен разрез, разделящ или минаващ между фибрите на лигамента на патела), с внимание към медиолатералната начална позиция за избягване на valgus или varus малрепозиция. Супрапателарният подход при коляно в полуекстензия е спечелил значителна популярност в последното десетилетие поради по-лесна репозиция (особено при фрактури в проксималната третина), намалена болка в предното коляно и възможност за поддържане на репозиция при пироноване с крака по масата без подложка.
Репозиция: Затворена репозиция чрез тракция и манипулация е целта. Допълнителни техники включват репозиция с малко перкутанно тупферче, временна К-тел фиксация, блокиращи винтове (полер-винтове, поставени в метафизата на върха на деформацията за насочване на пирона в правилна траектория) и прилагане на феморален дистрактор по фрактурата. Открита репозиция е запазена за фрактури, при които затворената репозиция е неуспешна или при интерпозиция на меки тъкани.
Разстъргване: Стандартното разстъргване с прогресивни гъвкави разстъргвачи подготвя канала за по-голям пирон с по-висока устойчивост на уморяване. Разстъргвачният дебрис допринася и за зарастването на фрактурата. Повишаването на интрамедуларното налягане при разстъргване е по-малко клинично значимо, отколкото при бедрото (където рискът от мастна емболия е по-висок, вж. Тема Травматология-7), но RIA-системата може да се използва при необходимост.
Заключване: Проксималното (типично 2-3 винта) и дисталното (типично 2-3 винта) заключване осигурява ротационна и аксиална стабилност. Статичното заключване е стандарт; динамичното заключване (отстраняване на винтовете от единия край за осигуряване на компресия на фрактурното място) се използва понякога при забавено срастване.
Проучването SPRINT (Bhandari и сътр., 2008) — голямо многоцентрово изпитване на пироноване с и без разстъргване при фрактури на тибиалната диафиза — предостави съществени доказателства в подкрепа на пироноването с разстъргване като стандарт при затворени и избрани открити фрактури с намалена честота на реоперации при разстърганата кохорта.
Други оперативни техники
Пластинна фиксация на тибиалната диафиза е запазена за специфични показания: педиатрични пациенти или с незатворени растежни зони (за избягване на увреждане на физиса), силно замърсени открити фрактури, при които ИМП рискува дълбока инфекция, фрактури с обширна разтрошеност и костна загуба, при които работната дължина на ИМ пирона е недостатъчна, периартикуларно разпространение, компрометиращо пироноването, и избрани метафизарни фрактури (проксимални или дистални). Техниката MIPO (минимално инвазивна перкутанна остеосинтеза) използва субмускулна пластина без оголване на фрактурното място, запазвайки периосталното кръвоснабдяване.
Външна фиксация е стандарт за damage control при политравма, при силно замърсени открити фрактури (особено IIIB и IIIC с обширно увреждане на меките тъкани, при което ИМП носи инфекционен риск), при фрактури с тежък компромис на меките тъкани, при който дефинитивната вътрешна фиксация се отлага, и при избрани деца. Циркулярният фиксатор на Ilizarov се използва за временна стабилизация и дефинитивно лечение при избрани сложни наранявания, включително такива с костна загуба, изискваща транспорт на кост (вж. Тема Травматология-8).
Усложнения при фрактури на тибиалната диафиза
Основните усложнения включват:
Псевдоартроза: Съобщавана в 2-17% в зависимост от серията, вида на фрактурата и пациентските фактори (тютюнопушене, НСПВС, захарен диабет). Тибията има особено висока честота на псевдоартроза в сравнение с другите дълги кости поради ограничените меки тъкани и несигурното кръвоснабдяване. Лечението на установената псевдоартроза е чрез обменно пироноване (успеваемост около 70-90% при атрофична псевдоартроза в тибията), пластинна аугментация на съществуващ пирон или костна пластика с ревизионна фиксация. Техниката на Ilizarov е запазена за най-тежките случаи, особено при сегментни дефекти или инфекция.
Срастване в порочно положение (малюнион): Съгласно обсъдените приемливи параметри. Тибията понася по-малко малюнион от бедрото поради прякото взаимодействие между тибиалното изравняване и механиката на глезенната става. Значителен малюнион (над 5° varus/valgus, над 10° сагитален, над 10° ротационен, над 1-2 cm скъсяване) предизвиква глезенна артроза и нарушение на походката и се лекува с корективна остеотомия.
Компартмент синдром: Съгласно описаното по-горе. Декомпресивната четирикомпартментна фасциотомия чрез медиален и латерален разрез (техника на Mubarak) е стандарт.
Инфекция: Около 1-2% при затворено тибиално пироноване и 5-25% при открити фрактури в зависимост от степента. Управлението следва принципите в Тема Травматология-9.
Болка в коляното: Предна болка в коляното след тибиално пироноване се съобщава при 30-50% от пациентите с инфрапателарен подход, по-рядко при супрапателарен подход.
Отстраняването на материала се извършва понякога при симптоматични пациенти след постигане на срастване.
Фрактури на pilon (tibial plafond)
Тибиалният pilon е натоварващата ставна повърхност на дисталната тибия, артикулираща с talus за образуване на горната глезенна става. Pilon-фрактурата е вътреставна фрактура на тази зона, типично предизвикана от високоенергийно аксиално натоварване чрез талуса в дисталната тибия (падане от височина, нараняване от таблото на автомобил), за разлика от ротационния механизъм на типичните фрактури на глезена.
Класификация
Класификацията на Rüedi-Allgöwer (1969) е историческият стандарт:
Тип I: Неразместена клиновидна фрактура без ставна импакция.
Тип II: Разместена ставна фрактура без раздробеност, но с ротационно и varus/valgus разместване.
Тип III: Силно разтрошена ставна фрактура с изразена импакция на ставната повърхност.
Класификацията AO/OTA (регион 43) предоставя по-голяма детайлност: 43-A е екстраартикуларна дистална тибия, 43-B е частично артикуларна, 43-C е пълна артикуларна pilon-фрактура. Pilon-ът в тесен смисъл съответства на варианти AO 43-C.
Механизъм и съображения за меките тъкани
Висококинетичният аксиален механизъм предизвиква едновременно костна разтрошеност
и значително увреждане на меките тъкани, като образуването на мехури в рамките на 24- 48 часа след нараняването е характерно. Мехурите (и подлежащият компромис на кожата) пречат на незабавна дефинитивна оперативна фиксация; двуетапният подход е вече стандарт за огромното мнозинство pilon-фрактури.
Двуетапно управление
Двуетапното управление се състои от:
Етап 1 (в рамките на 24-48 часа): Обхватна (spanning) външна фиксация на глезена с възстановяване на дължината и грубо изравняване на фрактурата; открита репозиция на фибулата при разместване с пластина или пирон (фибулната фиксация осигурява „трета тръба“, помагаща за поддържане на дължината); и защита на меките тъкани с подходящи превръзки. Пациентът се поддържа в spanning фиксатора 1-3 седмици, докато меките тъкани се възстановят (резорбция на мехурите, възвръщане на кожната еластичност, намаляване на отока).
Етап 2 (типично 7-21 дни след нараняването): Дефинитивна ОРВФ (открита репозиция и вътрешна фиксация) чрез достъпи, избрани за избягване на застрашената кожа. Класическият антеролатерален достъп (между n. peroneus profundus и сухожилията на
EHL/a. tibialis anterior) осигурява отлична визуализация на ставната повърхност и е най-широко използван. Медиалният достъп е запазен за фрактури с доминираща медиална компонента. Ставната репозиция се постига с репозиционни инструменти и директна визуализация, като структурен автографт или алографт запълва дефектите. Фиксацията е чрез медиална контрафортна пластина и/или антеролатерална пластина, изборът зависи от варианта. Двойната пластинна фиксация (медиална и антеролатерална) при силно разтрошени pilon-фрактури е все по-честа практика.
Едноетапно управление
Едноетапната дефинитивна фиксация е запазена за нискоенергийни pilon-фрактури с минимално увреждане на меките тъкани, при което острата дефинитивна ОРВФ може да се извърши без значителен компромис на кожата.
Резултати
Функционалните резултати при pilon-фрактури са нотористично разочароващи — дори при оптимално управление посттравматична артроза се развива при 30-60% от пациентите в рамките на 5 години, а много изискват артродеза на глезена или ендопротезиране в дългосрочен план. Основните детерминанти на изхода са качеството на ставната репозиция (анатомичната репозиция е единственият най-важен предиктор за добър изход) и управлението на меките тъкани (инфекцията в оперативната рана при pilon-фрактурата е едно от най-катастрофалните усложнения в ортопедията).
Усложненията на pilon-фрактурите включват:
Рани-усложнения: Dehiscence на раната, некроза на кожата, инфекция — значително по-чести, отколкото при типичната фрактурна хирургия, откъдето и двуетапният подход.
Инфекция: Дълбока инфекция в 5-15% от серията — съществено по-лоши резултати от тези при инфекция след фрактури на тибиалната диафиза.
Посттравматична артроза: 30-60% на 5-ата година.
Скованост: Честа, особено на глезена при дорзифлексия.
Псевдоартроза: Рядка, изискваща ревизионна хирургия или, в тежки случаи, артродеза на глезена.
Фрактури на фибулата
Изолираните фрактури на диафизата на фибулата (при отсъствие на тибиална фрактура) са редки и типично резултат от директна травма. Лечението е като цяло консервативно с гипс или ортезис за 4-6 седмици, тъй като фибулата играе второстепенна роля при натоварване и дори значителното разместване е добре поносимо. Оперативната фиксация на изолирани фрактури на фибулата е запазена за специфични показания: силно разместени фрактури с компромис на кожата, фрактури, свързани с нараняване на синдесмозата
(което обикновено изисква фибулна фиксация като част от редукцията на синдесмозата), и фрактури, свързани с нестабилност на глезена.
Проксималните фрактури на фибулата (главичка или шийка на фибулата) изискват внимание към n. peroneus communis, минаващ около шийката на фибулата и застрашен от нараняване, и от началната травма, и от оперативния достъп. Фрактурата на Maisonneuve — проксимална фибулна фрактура с асоциирана дисрупция на синдесмозата и нараняване на медиалната страна на глезена — е специфичен вариант, предизвикан от механизъм на външна ротация, изискващ разпознаване на цялото нараняване (медиалната страна и синдесмозата) за адекватно лечение (разгледано в Тема Травматология-28 относно фрактурите на глезена).
Дисталните фрактури на фибулата са разгледани при фрактурите на глезена (вж. Тема Травматология-28).
Стрес-фрактури на тибиалната диафиза и стрес-реакции на тибията
Стрес-фрактурата на тибията е уморна фрактура на тибиалната кортикала, предизвикана от повтарящо се субмаксимално натоварване — типично при бегачи на дълги разстояния, военни новобранци и танцьори. Фрактурата възниква вследствие натрупване на микроувреждания в кортикалата без пълно разрушаване при едно натоварване.
Класификацията по локализация е критична: стрес-фрактурите на предната кортикала на средната тибия („dreaded black line“, „страшната черна линия“) са с висок риск от прогресия до пълна фрактура и псевдоартроза, тъй като предната кортикала е на опъната страна на костта (предната кортикала е под тензионно напрежение при натоварване поради естественото задно извиване на тибията); постеромедиалните стрес-фрактури на проксималната или средна тибия заздравяват по-надеждно при относителен покой. Рисковата класификация на стрес-фрактурите разграничава високорискови места (предна тибиална кортикала, тензионна страна на шийката на бедрото, патела, talus, naviculare, проксималната диафиза на петата метатарзална кост, сезамоидите) от нискорискови; при високорискови стрес-фрактури се изискват оперативно лечение или строги протоколи без натоварване, докато нискорисковите допускат постепенен относителен покой с продължен кростренинг.
Лечение на постеромедиална стрес-фрактура на тибията: Относителен покой, модифициране на активността, лечение на подлежащите фактори (грешки в тренировъчния обем, проблеми с костната плътност, RED-S, относителна енергийна недостатъчност в спорта с асоциирана менструална дисфункция при спортистки). Повечето заздравяват за 6-12 седмици относителен покой и постепенно завръщане към активност.
Лечение на стрес-фрактура на предната тибиална кортикала: Продължителен режим без натоварване или оперативна интервенция. Хирургичните варианти включват интрамедуларно пироноване (осигуряващо незабавна механична опора и ускорено заздравяване) и ексцизия на радиолуцентната линия с костна пластика и пластинна фиксация. Оперативният подход е все по-предпочитан за „dreaded black line“ при конкурентни спортисти поради продълженото време до възстановяване при консервативно лечение.
Обобщение и ключови изводи
Фрактурата на тибиалната диафиза е най-честата фрактура на дълга кост при възрастни, като високият дял на открити фрактури отразява подкожния характер на антеромедиалната кортикала. Класификацията AO/OTA (42) и класификацията на Gustilo- Anderson за открити фрактури структурират управлението. Интрамедуларното пироноване е стандартното оперативно лечение от 1980-те години насам, като супрапателарният подход набира популярност поради по-лесната репозиция (особено при фрактури в проксималната третина) и намалената болка в предното коляно в сравнение с традиционния инфрапателарен подход. Пироноването с разстъргване е стандарт въз основа на данните от изпитването SPRINT. Приемливите параметри за консервативно гипсово лечение (скъсяване под 5 mm, varus/valgus под 5°, сагитален под 10°, ротация под 10°) отразяват по-ниската толерантност на тибията към малюнион в сравнение с бедрото. Компартмент синдромът на подбедрицата е най-честото компартмент-нараняване в тялото, а фрактурата на тибиалната диафиза е най-честият причинител; четирикомпартментната фасциотомия е лечението.
Pilon-фрактурата е вътреставна фрактура на натоварващата ставна повърхност на дисталната тибия, предизвикана от високоенергиен аксиален механизъм с изразено увреждане на меките тъкани. Двуетапното управление (начална обхватна (spanning) външна фиксация и фибулна фиксация, с отложена дефинитивна ОРВФ след възстановяване на меките тъкани) е станало стандарт за огромното мнозинство pilon-фрактури, заменяйки историческия подход на незабавна дефинитивна фиксация, дал неприемливо висока честота на ранни усложнения и инфекция. Анатомичната ставна репозиция чрез антеролатерален или медиален достъп с контрафортна пластина (нерядко двойна за силно разтрошени варианти) е хирургичният принцип. Резултатите са нотористично разочароващи с висока честота на посттравматична артроза (30-60% на 5-ата година) и чест преход към артродеза на глезена или тотално глезенно ендопротезиране при дългосрочно проследяване.
Фрактурата на фибулата е като цяло доброкачествено нараняване при изолирана форма (фибулата предава само 6-16% от натоварването на крайника), с оперативно лечение, запазено за фрактури с нараняване на синдесмозата или нестабилност на глезена. Фрактурата на Maisonneuve на проксималната фибула с асоциирано нараняване на синдесмозата и медиалната страна на глезена трябва да бъде разпозната като пълен травматичен комплекс. Стрес-фрактурите на тибията, особено „dreaded black line“ на предната кортикала, са с висок риск от прогресия и нерядко изискват оперативно лечение при конкурентни спортисти.