Гонартроза.

Въведение

Гонартрозата (остеоартрозата на колянната става) е най-честото ставно заболяване при възрастните и една от водещите причини за хронична инвалидност в световен мащаб. Процесът обхваща трите анатомични отделения на колянната става (медиално тибиофеморално, латерално тибиофеморално и пателофеморално) в различни комбинации, пораждайки прогресивна болка, скованост, деформация и функционално ограничение. Лечението обхваща широк спектър — от промяна на начина на живот и медикаментозна терапия при ранна болест, през ставно-съхраняващи оперативни процедури (висока тибиална остеотомия, уникомпартментна артропластика) при подбрани пациенти, до тотална артропластика на коляното при краен стадий на заболяването. Настоящата глава синтезира съдържание от Apley & Solomon’s, Miller’s Review, Dutton’s Orthopaedic Examination и Orthopaedic Surgical Approaches.

Епидемиология и рискови фактори

Симптоматична остеоартроза на коляното засяга около 10-15% от възрастните над 60- годишна възраст, като разпространеността нараства чувствително с напредване на възрастта и достига близо 30% при лицата над 80 години. Доживотният риск от симптоматична остеоартроза на коляното е около 45%, по-висок от този при тазобедрената става. Жените боледуват по-често от мъжете. Основните рискови фактори са: възраст; затлъстяване (най-мощният модифицируем рисков фактор за гонартроза, всяка единица повишение на индекса на телесна маса значимо увеличава риска); женски пол; предишна травма на коляното (увреждане на предната кръстна връзка, увреждане на менисците, вътреставна фрактура; развитието на артроза след менискектомия е добре документирано и е движеща сила зад съвременното предпочитание към менискова репарация пред резекция); производствено и спортно натоварване с тежък физически труд и клякане; нарушена ос (варусното положение предразполага към засягане на медиалното отделение, а валгусното, към засягане на латералното отделение); предишна инфекция; хемофилия; възпалителен артрит; и генетични фактори.

Патофизиология

Патологичният процес при гонартрозата следва общите принципи на остеоартрозата, описани в предходната глава за коксартрозата, с допълнителната особеност, че колянната става обхваща три артикулиращи отделения с различни механични изисквания и модели на засягане. Остеоартрозата на медиалното отделение е най-честият модел в много популации, като прогресивната варусна деформация отразява асиметричната загуба на хрущял. Засягането на латералното отделение е по-рядко и типично се изявява с валгусна деформация. Пателофемералното засягане може да се прояви самостоятелно (често свързано с нарушено проследяване на патела, patella alta или трохлеарна дисплазия) или като компонент на многоотделенчеста болест.

Клинична картина

Изявата е с прогресивна болка в коляното, обикновено локализирана в засегнатото отделение, описвана като дълбока, тъпа и усилваща се при натоварване. Механичните симптоми (прескачане, заключване, подкосване) могат да насочат към менискална патология или свободни тела. Характерна е сковаността след покой („гелирането“), която се облекчава при леко движение. Функционалните ограничения включват затруднено изкачване и слизане по стълби (слизането типично е по-болезнено от изкачването), затруднено ставане от стол, намалена разходна дистанция и накуцване.

Находките при преглед прогресират с тежестта на заболяването: анталгична походка; варусна или валгусна деформация при натоварване (нерядко по-изразена, отколкото в легнало положение); палпаторна болезненост по ставната цепнатина, локализирана към засегнатото отделение; излив (обикновено умерен); ограничен обем на движение с флексионна контрактура при напреднала болест; крепитации при движение; атрофия на квадрицепса; положителен тест на McMurray (по-малко достоверен при установена артроза); и положителен grind тест при пателофеморална болест.

Образна диагностика

Стандартизираните рентгенографии при натоварване са задължителни, тъй като стеснението на ставната цепнатина при гонартроза се демонстрира надеждно само при аксиално натоварване. Стандартният набор включва: АП проекция при натоварване с коленете в екстензия (или при коленете в 30-45° флексия, проекцията на Rosenberg, която е по-чувствителна за заболяване на задното отделение); латерална проекция; sunrise (Merchant) проекция за пателофеморалната става; и права рентгенография на цял крайник при натоварване за измерване на механичната и анатомичната ос. Класификацията на Kellgren-Lawrence, приложена за коляното, използва същите степени, както при тазобедрената става (0-4); класификацията на Ahlbäck е алтернативна коляно-специфична система с пет степени, поставяща акцент върху стеснението на ставната цепнатина и субхондралните промени.

МРТ предоставя допълнителна информация при необходимост: оценка на менискалната патология, увреждане на връзки, субхондрални костномозъчни лезии (с прогностична значимост за прогресията на симптомите и хирургичния изход), ранно хрущялно увреждане и алтернативни диагнози като спонтанна остеонекроза на коляното (SONK), пигментиран вилонодуларен синовит и вътреставни тумори. МРТ не се изисква рутинно за диагнозата на гонартроза, но е ценна при нетипична изява.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на гонартрозата съчетава обучение на пациента, промяна на начина на живот, медикаментозно лечение и селективни интраартикуларни инжекции, следвайки научно обоснованите препоръки на AAOS, ACR и NICE.

Намаляването на телесното тегло е най-мощната единична консервативна интервенция при затлъстелия пациент с гонартроза. Механичният ефект (всеки килограм намаление на теглото намалява натоварването на коляното приблизително с 3-4 кг на всяка стъпка) се допълва от намаляването на системното възпаление. Загуба на тегло от 5-10% дава значимо подобрение на болката и функцията при повечето пациенти.

Физическите упражнения (комбиниращи аеробна активност, укрепване на квадрицепса и упражнения за обем на движение) са сред най-ефективните и най-подценяваните методи за лечение на гонартрозата. Укрепването на квадрицепса в частност има солидна доказателствена база за облекчаване на симптомите. Модификацията на активността цели избягване на натоварващи и провокиращи дейности с заместването им с по-щадящи алтернативи.

Медикаментозно лечение: парацетамол при лека болка; НСПВС (перорални или топикални) при умерена болка; опиоиди — запазени за тежки случаи, неповлияващи се от другите средства.

Интраартикуларни инжекции: кортикостероидните инжекции дават краткотрайно симптоматично облекчение при повечето пациенти, но с ограничена продължителност на ефекта (типично 4-12 седмици) и загриженост относно кумулативното увреждане на хрущяла при многократни инжекции (FDA е предупредила за загуба на хрущял при чести стероидни инжекции). Инжекциите с хиалуронова киселина (вискосуплементация) дават умерена полза при някои пациенти, като настоящите препоръки им отдават условна подкрепа. Инжекциите с богата на тромбоцити плазма (PRP) са обект на продължаващи проучвания — с някои данни за полза при ранна до умерена артроза, но със значителна хетерогенност на препаратите и протоколите. Стволовоклетъчните инжекции остават в изследователска фаза.

Ортопедични средства: разтоварващите ортези при медиална гонартроза при по-млади активни пациенти с изолирана медиална болест могат да дадат значимо симптоматично облекчение. Латерално-клиновидните стелки при медиална гонартроза имат по-малка и по-непоследователна полза. Бастун, носен в контралатералната ръка, намалява реакционната сила в засегнатото коляно с 20-40%.

Ставно-съхраняваща хирургия

Висока тибиална остеотомия

Високата тибиална остеотомия (ВТО) е класическата ставно-съхраняваща операция при медиална гонартроза с варусна деформация при по-млади активни пациенти. Принципът е пренасочване на механичната ос на долния крайник така, че натоварването да се прехвърли от износеното медиално отделение към относително запазеното латерално отделение, позволявайки на пациента да функционира пълноценно в продължение на много години, преди да се наложи ендопротезиране.

Класическият кандидат за ВТО е: млад до средновъзрастен (типично 40-60 години); активен и не приемащ ограниченията в натоварването, свързани с ендопротезирането; медиална гонартроза при запазено латерално отделение и относително запазено пателофеморално отделение; варусна ос; добър обем на движение (типично пълна екстензия и флексия до поне 90°); и добра лигаментарна стабилност. Противопоказания включват: двуотделенчеста или триотделенчеста болест; тежка валгусна деформация (относително противопоказание за ВТО, тъй като процедурата осъществява прехвърляне от медиалното към латералното отделение); възпалителен артрит; затлъстяване (относително противопоказание, умерено затлъстяване е приемливо, но тежкото се свързва с по-лоши резултати); флексионна контрактура или ограничено движение; и нереалистични очаквания.

Двете основни техники са: ВТО с отваряне (медиален проксимален тибиален разрез с постепенно отваряне на клина, фиксиран с пластина) — предпочитана в съвременната практика, тъй като осигурява по-добър контрол на корекцията, не изисква фибуларна остеотомия и не е свързана с отстраняване на кост; и ВТО с затваряне (латерален проксимален тибиален клин с отстраняване на триъгълен костен фрагмент) — класическата техника, с предимствата на непосредствена стабилност без нужда от костна присадка, но с недостатъците на необходимата фибуларна остеотомия (с риск за перонеалния нерв) и скъсяване на крайника.

Целевата ос при ВТО за медиална гонартроза е обикновено лек валгус на механичната ос (3-5° валгус), при което натоварването се прехвърля към латералното отделение и медиалното „почива“. Процедурата дава добро симптоматично облекчение при 80-90% от добре подбраните пациенти на 5 години, като резултатите спадат до 60-70% на 10 години с прогресивна недостатъчност, налагаща конверсия към тотална артропластика в следващото десетилетие.

Дистална феморална остеотомия

Дисталната феморална остеотомия е аналогичната процедура при латерална гонартроза с валгусна деформация. Принципът е пренасочване на механичната ос с прехвърляне на натоварването от износеното латерално отделение към относително запазеното медиално отделение. Процедурата се извършва по-рядко от ВТО, тъй като заболяването на латералното отделение е по-рядко срещано и тъй като валгусните деформации могат да се адресират и с ВТО при подходяща корекция. Техниката обикновено включва латерален затварящ или медиален отварящ клин при дисталния фемур.

Процедури за възстановяване на хрущяла

При фокални пълнодебелинни хрущялни дефекти в иначе запазена колянна става се прилагат различни хрущяло-възстановителни процедури: дебридман (изглаждане на увредените хрущялни повърхности, с ограничена трайна полза); микрофрактура (проникване в субхондралната кост за стимулиране на образуването на фиброхрущял, подходяща за малки дефекти); автоложна хондроцитна имплантация (ACI) и матрично- асистирана ACI (двуетапна процедура на хрущялна биопсия, ex vivo размножаване и реимплантация, за по-големи дефекти); автоложна остеохондрална трансплантация (мозаична пластика, OATS) с цилиндрични остеохондрални цилиндри от незатоварвани зони; и алографна остеохондрална трансплантация за големи или сложни дефекти. Тези процедури принципно са запазени за фокални хрущялни дефекти при по-млади пациенти без установена артроза; при установена артроза заобикалящото ставно увреждане и нарушената ставна механика водят до лоши резултати.

Уникомпартментна артропластика на коляното (УКА)

Уникомпартментната артропластика на коляното замества само засегнатото отделение, запазвайки незасегнатите отделения и кръстните връзки. Медиалната УКА е най-честото приложение; извършват се и латерална и пателофеморална УКА.

Класическите показания за медиална УКА (критериите на Kozinn и Scott) включват: изолирана остеоартроза на медиалното отделение с пълнодебелинна загуба на хрущял; запазено латерално отделение и пателофеморално отделение (с пълнодебелинен хрущял); интактна предна кръстна връзка; коригируема варусна деформация (пасивно коригируема до поне неутрална позиция); флексионна контрактура под 5°; обем на флексия до поне 90°; и възраст над 60 години с тегло под 82 кг (оригиналните критерии; съвременната практика е разхлабила тези граници). Противопоказания включват възпалителен артрит, напреднала болест в другите отделения, дефицит на предната кръстна връзка, тежка деформация и значима флексионна контрактура.

Съвременната УКА дава отлични функционални резултати (нерядко превъзхождащи тотална артропластика при подбрани пациенти) при запазване на нативната ставна кинематика, по-бързо възстановяване, по-малък разрез, по-малка кръвозагуба и по-лесна рехабилитация. Недостатъците включват по-взискателната техника на имплантиране (с по-висока честота на ранни ревизии при хирурзи с малък обем), потенциала за прогресия на болестта в незаместените отделения с последваща конверсия към тотална артропластика, и по-строгите показания. Дългосрочната преживяемост се е подобрила в последните десетилетия и съвременните серии съобщават 10-годишна преживяемост от 90% и повече в центрове с подходящ обем и подбор на пациентите.

Тотална артропластика на коляното (ТАК)

Показания

ТАК е показана при краен стадий на три- или двуотделенчеста гонартроза, пораждаща симптоми, неповлияващи се от консервативното лечение, при пациенти с подходящи функционални изисквания, коморбидности и продължителност на живота. Процедурата се извършва и при напреднал ревматоиден артрит, посттравматична артроза и редки случаи на постинфекциозен артрит след подходяща санация.

Дизайн на имплантите

Съвременните импланти за ТАК се състоят от четири основни компонента: феморален компонент (кобалт-хром, с различни дизайни); тибиален компонент (типично титаниева основна плоча с модулна полиетиленова вложка); полиетиленова вложка (с опции за конвенционален, силно-напречно-свързан и все по-широко използван полиетилен, стабилизиран с витамин Е; дизайни с запазване или замяна на задната кръстна връзка; фиксирана или мобилна вложка); и незадължителен пателарен компонент (рефейсингът на патела с полиетиленово бутонче се прилага рутинно от много хирурзи и селективно от други).

Основните дизайнерски решения включват:

Cruciate-retaining (CR) срещу cruciate-substituting (CS, posterior-stabilized, PS) дизайни: CR дизайните запазват задната кръстна връзка; PS дизайните жертват задната кръстна връзка и използват кам-постов механизъм за осигуряване на предно-задна стабилност. И двата дизайна дават добри дългосрочни резултати; изборът до голяма степен зависи от предпочитанието на хирурга.

Фиксирана срещу мобилна вложка: При имплантите с фиксирана вложка полиетиленовата вложка е заключена към тибиалната основна плоча; при имплантите с мобилна вложка вложката може да ротира или транслира върху плочата, теоретично намалявайки стреса върху полиетилена. Клиничните резултати са сходни при двата вида; имплантите с мобилна вложка имат специфични усложнения (дислокация на вложката), но теоретични предимства при по-млади пациенти.

Пателарен рефейсинг: Повечето автори препоръчват рутинен пателарен рефейсинг при съвременна ТАК, при което пателата се замества с полиетиленово бутонче. Селективният рефейсинг (само при тежко увреждане на пателарния хрущял) се предпочита от някои хирурзи.

Оперативна техника

Принципите на съвременната ТАК включват: подходящо предоперативно шаблониране; медиален парапателарен артротомичен достъп (най-разпространеният) или subvastus или midvastus достъп (анатомично по-щадящи алтернативи); прецизни костни срезове с конвенционални направляващи, компютърна навигация или роботизирани системи; балансиране на флексионното и екстензионното пространство с подходящи лигаментарни освобождавания; контролна репозиция с оценка на оста, стабилността и проследяването на патела; циментиране (или безциментна фиксация при подбрани пациенти) на компонентите; и прецизно затваряне на раната.

Философията за постигане на ос се е развила в последните години — от историческата цел за „механично изравняване“ (неутрална механична ос, перпендикулярна на пода) към „кинематично изравняване“ (съответстващо на предартрозната анатомия на пациента) и различни хибридни подходи. Оптималната философия за ос продължава да се дискутира, като и двата подхода дават добри резултати в различни серии.

Роботизираната ТАК, компютърната навигация и пациент-специфичните

инструментариуми набраха популярност; в редица обширни серии е демонстрирана подобрена прецизност на позиционирането на компонентите, но дали тази прецизност се превръща в по-добри дългосрочни клинични резултати е предмет на продължаващи проучвания.

Резултати от ТАК

Съвременната ТАК дава отлични резултати при голямото мнозинство от пациентите: 10- годишна преживяемост около 95% и 20-годишна преживяемост около 80-85% в данните на големите регистри. Пациент-репортираните изходи показват значимо подобрение в болката и функцията, въпреки че 15-20% от пациентите съобщават за известна степен на персистиращо неудовлетворение дори след технически успешна операция — т.нар. „20% неудовлетворение“, което е движеща сила за продължаващи проучвания относно предоперативния подбор, управлението на очакванията и усъвършенстването на оперативната техника.

Усложнения на ТАК

Основните усложнения на ТАК включват:

Инфекция (PJI): Честота 1-2% при първична ТАК; лечението е аналогично на това при тазобедрено PJI, описано в главата за костни и ставни инфекции.

Скованост: Специфичен проблем при ТАК. Флексионна контрактура, ограничена флексия или двете пораждат функционална инвалидност. Мобилизация под анестезия нерядко е успешна в ранния следоперативен период (6-12 седмици); по-късната скованост може да изиска артроскопско освобождаване на сраствания или ревизионна операция.

Пателарни проблеми: Пателофеморалната болка, нарушеното проследяване, нестабилността, фрактурата и аваскуларната некроза са все разпознати усложнения; съвременното внимание към ротацията на компонентите намали честотата им.

Перипротезна фрактура: Дисталните феморални фрактури над феморалния компонент на ТАК са най-честите, нерядко при остеопоротична кост. Лечението е с ретроградно интрамедуларно пиронване, фиксация с ключаваща плака или ревизионна артропластика в зависимост от морфологията на фрактурата и фиксацията на импланта.

Асептично разхлабване: Някога честа находка, сега рядка при съвременните импланти и техники.

Износване на полиетилена и остеолиза: Значимо намалено при силно-напречно-свързания полиетилен.

Тромбоемболична болест: По-висок риск, отколкото при тазобедрено ендопротезиране, с профилактика, аналогична на тази при тазобедрена артропластика.

Невроваскуларно увреждане: Пареза на перонеалния нерв (особено след корекция на тежка валгусна деформация); увреждане на поплитеалната артерия (рядко, но катастрофично).

Специфични ситуации

По-млади пациенти

Артропластиката на коляното при по-млади пациенти (под 60 години) има по-висока честота на ревизии, отколкото при по-възрастните, отразявайки по-високите изисквания към натоварването и кумулативните ефекти на износването на вложката. При по-млади активни пациенти с подходящи модели на засягане ставно-съхраняващата хирургия (ВТО, УКА) може да осигури трайна функция при отлагане на последващата тотална артропластика.

Възпалителен артрит

ТАК при ревматоиден артрит и другите възпалителни артропатии следва принципите на ТАК при артроза, като се обръща внимание на системното медикаментозно лечение, периоперативното взаимодействие с ревматолога, внимателното управление на биологичните терапии периоперативно (настоящите препоръки предвиждат спиране на повечето биологични агенти за 1-2 дозиращи интервала преди операцията) и лечението на свързаните меко-тъканни деформации (тежък валгус, флексионна контрактура и др.).

Посттравматична артроза

Посттравматичната гонартроза след вътреставна фрактура или увреждане на връзки нерядко се изявява при по-млади пациенти от тази при първична артроза. Техническите изисквания са повишени поради предишни оперативни разрези, метален остеосинтезен материал, деформация и лигаментарна недостатъчност. Специфичните предизвикателства включват управлението на разлика в дължината на крайниците от предишно физарно увреждане, управлението на металния материал (нерядко налагащо отстраняването му на първи етап) и използването на ревизионни компоненти при значителен костен или лигаментарен дефицит.

Ревизионна ТАК

Ревизионната ТАК адресира неуспешна първична ТАК поради инфекция, разхлабване, скованост, нестабилност, перипротезна фрактура или износване на полиетилена с остеолиза. Техническите изисквания са значително по-високи — управление на костни дефекти (класификация на Anderson Orthopaedic Research Institute, AORI, за дефекти на дисталния фемур и проксималната тибия), използване на ревизионни компоненти с аугменти и стъбла за допълнителна фиксация, и адресиране на основната причина за неуспеха с цел предотвратяване на рецидив.

Обобщение и ключови изводи

Гонартрозата е най-честото ставно заболяване при възрастните и водеща причина за хронична инвалидност. Процесът засяга медиалното, латералното и пателофеморалното отделение в различни комбинации. Клиничната оценка, съчетаваща анамнеза, физикален преглед и стандартизирани рентгенографии при натоварване, установява диагнозата и стадира заболяването. Консервативното лечение — редукция на теглото (най-мощната единична интервенция при затлъстелия пациент), физически упражнения, модификация на активността, медикаменти и селективни вътреставни инжекции, е основата на грижата. Ставно-съхраняващата хирургия — висока тибиална остеотомия при медиална болест с варус, дистална феморална остеотомия при латерална болест с валгус, и уникомпартментна артропластика при изолирана едноотделенчеста болест, осигурява трайна функция при подбрани по-млади пациенти. Тоталната артропластика на коляното е стандартът при краен стадий на триотделенчеста болест и дава отлични резултати с 10- годишна преживяемост около 95% и значимо подобрение на болката, функцията и качеството на живот. Основните усложнения (инфекция, скованост, перипротезна фрактура и асептично разхлабване) се управляват чрез прецизна оперативна техника и подходящ избор на импланти. Персистиращата 15-20% честота на неудовлетворение след технически успешна ТАК е стимул за продължаващи изследвания относно подбора на пациентите, управлението на очакванията и усъвършенстването на оперативната техника.